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Nombre(s) *Obligatorio

Apellido paterno *Obligatorio

Apellido Materno *Obligatorio

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Fecha de nacimiento *Obligatorio

Edad

Lugar de nacimiento *Obligatorio

Clave Electoral *Obligatorio

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Telefono *Obligatorio

DOMICILIO

Calle *Obligatorio

C.P *Obligatorio

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Numero interior

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